【口腔科门诊病历范文-20210611081009x】患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
就诊日期：2021年6月11日
主诉：左下后牙疼痛3天，遇冷热刺激加重。
现病史：患者自述3天前开始出现左下后牙部位持续性疼痛，尤其在进食冷热食物时疼痛加剧，夜间偶有隐痛，影响睡眠。无明显肿胀、出血或咀嚼困难。否认近期外伤史。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。
个人史：无吸烟史，偶尔饮酒。
家族史：无特殊遗传病史。
检查：
- 口腔卫生状况一般，牙龈轻度红肿，无明显脓肿。
- 左下第一磨牙（46号牙）近中邻面可见龋坏，探诊敏感，冷刺激试验阳性，叩诊阴性。
- 牙齿排列基本正常，咬合关系良好。
- 其他牙齿无明显异常。
辅助检查：
- X线片显示左下第一磨牙邻面龋坏已达牙本质浅层，未累及髓腔。
诊断：
1. 左下第一磨牙中龋
2. 牙髓充血待排除
处理意见：
1. 建议进行龋齿充填治疗，消除刺激源，防止进一步发展。
2. 指导患者注意口腔卫生，使用含氟牙膏，饭后及时漱口。
3. 若疼痛持续或加重，建议复诊进一步检查牙髓状态。
医生签名：李医生
病历编号：20210611081009x
科室：口腔科
注：本病历为模拟内容，仅用于参考学习，实际临床应以真实病历为准。
