在日常医疗工作中，门诊病历的书写是一项非常重要的环节。它不仅是医生诊疗过程的真实记录，也是患者病情变化的重要参考依据。为了提高病历书写的规范性和准确性，以下将通过一个具体的例子来说明如何撰写一份高质量的门诊病历复查记录。

【案例】

患者信息：李某某，男，35岁，工人。

主诉：反复咳嗽伴胸闷半月余。

一、首次就诊记录（初次接诊）

日期：2023年X月X日

主诉：患者自述近半月来出现间歇性咳嗽，伴有明显胸闷感，夜间症状加重，无发热、咯血等伴随症状。

现病史：患者于半月前因受凉后开始出现上述症状，自行服用感冒药效果不佳。近期症状持续存在，且有逐渐加重的趋势。既往史：否认慢性疾病史，无过敏史。体检发现双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。辅助检查：血常规正常，胸部X光片提示右下肺纹理增粗。初步诊断为急性支气管炎，给予头孢类抗生素及止咳药物治疗。

二、复查记录（复诊时填写）

日期：2023年X月X日

主诉：患者表示服药后咳嗽有所缓解，但仍有轻微胸闷感，尤其活动后更为显著。

现病史：继续按医嘱用药五天后，患者自觉症状较之前改善，但仍需进一步观察。本次复诊主要目的是评估病情进展并调整治疗方案。

体格检查：生命体征平稳，体温36.8℃，血压120/80mmHg。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及异常啰音。

辅助检查：复查血常规结果大致正常；胸部CT显示右下肺部炎症吸收不完全。

处理意见：继续使用原抗生素疗程，同时加用吸入型糖皮质激素以减轻气道高反应性，并建议患者定期复查肺功能。

三、注意事项

1. 病历书写应详尽具体，包括患者的主诉、现病史、既往史等内容；

2. 体检部分要全面细致，特别是针对重点部位的描述；

3. 辅助检查结果应及时补充到病历中，便于后续分析对比；

4. 根据复查情况灵活调整用药方案，确保疗效最大化。

综上所述，门诊病历的复查书写应当紧密结合患者的实际情况，做到条理分明、逻辑严谨。只有这样，才能更好地服务于临床决策，保障患者的安全与健康。

以上内容仅供参考，在实际操作过程中还需结合具体情况灵活运用。希望每位医务工作者都能从细微之处入手，不断提升自身业务水平，为更多患者提供优质医疗服务！