尊敬的相关方：

鉴于我们计划在某些项目或活动中使用特定个人的肖像（包括但不限于照片、视频等），为了确保合法合规地进行相关活动，现特此向您发出本肖像权使用授权书。

一、授权人信息

授权人姓名：_________

身份证号码：_________

联系方式：_________

二、被授权人信息

被授权人姓名：_________

单位名称：_________

地址：_________

三、授权内容

1. 授权范围：授权人同意被授权人在以下范围内使用其肖像：

（1）用于宣传推广活动；

（2）用于媒体发布及报道；

（3）其他经双方协商一致的用途。

2. 使用期限：自本授权书签署之日起至____年____月____日止。

3. 地域限制：授权仅限于中国大陆地区使用。

四、授权声明

1. 授权人确认，其提供的肖像资料真实有效，并不存在任何侵犯他人权益的情况。

2. 授权人同意被授权人对上述肖像进行必要的编辑、修改和加工处理。

3. 在授权期间内，被授权人有权按照约定的方式公开传播该肖像。

五、保密条款

被授权人承诺，在未获得授权人书面同意之前，不得将授权人的肖像用于本授权书约定之外的目的，亦不得泄露授权人个人信息。

六、争议解决

因执行本授权书而产生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，提交至授权人所在地人民法院诉讼解决。

七、其他

1. 本授权书一式两份，授权人与被授权人各执一份，具有同等法律效力。

2. 对本授权书的任何修改均需以书面形式作出并由双方签字盖章后生效。

授权人（签字/盖章）：_________

日期：_________

被授权人（签字/盖章）：_________

日期：_________

注：以上内容仅为模板示例，请根据实际情况调整完善。

请注意，本文档仅供参考使用，具体条款应根据实际需求进一步细化，并建议咨询专业律师以确保符合当地法律法规的要求。